孕妇感染甲流6天之后住进ICU,53岁孕妇患重症流感送进ICU

  原标题:一场流感,杭州孕妇在ICU抢救两个月!花去59万,保住了命,却没能保住孩子……

  原标题:保大人还是孩子?杭州53岁孕妇患重症流感送进ICU

  这两天,题为《“保大人还是保小孩?”53岁孕妇重症流感命悬一线……》的热文,讲述了重症甲流孕产妇脚踩生死之船的艰难历程。

  这两天,有一篇名为《“保大人还是小孩?”53岁孕妇重症流感命悬一线……》的文章,在朋友圈刷了屏。

  据世卫组织最新估计,全球流感疫情每年会造成65万人死亡。

  故事发生在浙医一院,53岁的高龄产妇美琳因重症流感,被送进ICU。保大人还是小孩?这成了医生和家属的痛苦抉择。

  说到这,33岁的傅林林(化名)倒吸一口冷气,她差点成为这65万人中的一个——因患甲流,引发重症肺炎,并发重度急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克,住进浙江大学医学院邵逸夫医院ICU整整54天。不到两个月,花了59万多元医疗费。更为伤心的是,因甲流开始的这场大病,带走了她肚子里已孕育了22周的小生命。

  医生讲述了事情的始末,结局让人泪目……

  昨天上午,傅林林接受了钱报记者采访。她说,想通过自己的故事,给大家尤其是孕产妇敲响警钟,在包括流感在内的传染病前,千万当心。

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银河国际网址9992019 2网络配图 图文无关

  以下是全文

  1

  我是一个ICU医生。

  感染甲流6天之后

  美琳被收进ICU的时候已经气管插管了。对这类重症肺炎的病人,我们会常规给她输注镇静镇痛的药物,让她陷入持久的沉睡状态,用以减少治疗带来的痛苦。

  她住进了ICU

  平时家属走进ICU,探视插满维生管道的病人,会觉得非常残酷,非常痛苦,实际上这倒未必是病人本身的感受。

  2月2日下午,傅林林在母亲的陪同下,到邵逸夫医院发热门诊看病,她出现了咳嗽、咽痛、鼻塞流涕、腰部酸痛的甲流典型症状,“头很晕,很烦躁,感觉自己随时都要昏过去”。

  人的意识很奇妙,在同样剂量的药物维持下,病人有时候会沉睡得一动不动,有时候会朦朦胧胧感知周围的状态。

  因为怀了二胎,傅林林在用药和打针方面难免有所顾虑,因而在感染甲流的6天来,仅仅吃了几颗泰诺,想熬一熬。

  美琳很特别,只要镇静剂收束不住她的意识,她的眼睛,她的手,所有的注意力都集中到自己的腹部。尽管手腕上有约束带,防止她突然躁动,她的手还是会用尽所有的力气够向自己的腹部。她是一个怀孕快7个月(27周)的孕妇。

  显然,这几乎没有效果。下午3点左右,她几乎熬到了极限,脸色苍白,体温升高到38.7℃,感觉接不上气,大口呼吸,人也难受得站不牢了。

  在她气管插管前的最后一刻,抓住医生的手,急遽起伏的胸廓,呼吸困难得已经说不出连贯的话。但是坚定的意愿再明确不过地在要求:“保住这个孩子。”

  母亲紧急借了一辆轮椅,推着她小跑到了急诊。很快,验血结果出来了,指脉氧仅55%,远远低于标准的95%。

  这是一个来之不易的试管婴儿,而美琳是一个53岁的高龄孕妇。任何时候,当她残余的一点点意识,脱离了镇静剂的控制,她就想用手,用眼睛来确认,孩子还活在她的腹中。

  孕妇全身处于严重缺氧状态,急性呼吸窘迫综合征(《流感下的北京中年》中作者的父亲也出现该情况)!急诊室立即向呼吸内科、ICU打去了紧急会诊电话。

  即使是一个久经沙场,见惯生死的ICU医生,看见这样本能的情感,还是感到恻然。但是病情让我们面临的艰难决策,却更让人堵心。

  邵逸夫医院ICU副主任郭丰用“绝望”一词形容当时的情况。郭丰说,拍了CT片,重症肺炎,两个肺白茫茫一片(即白肺,一般是指的重症肺炎其在X光检查下的表现,肺部显影呈一大片的白色状而得名),仅肺间还有一缕缕黑色,根本没法正常呼吸。在高强度的呼吸机支持下,患者仍全身缺氧,肝肾功能已受损,氧合指数53mmHg,仅为正常指标的1/6,缺氧情况再恶化,人可能几个小时就没了。

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银河国际网址9992019 4 网络配图 图文无关

  1。美琳的病毒性肺炎并发细菌感染,已经达到“白肺”的程度,呼吸机需要用很高的条件来维持她最基本的氧合。(PC模式,PC
20cmH2O,PEEP 12cmH2O,FIO2 60%,氧饱和度为92%左右)

  2

  2。
胎儿只有27周,早于7个月出生的孩子无法存活。(超声估测胎儿体重1241g)

  紧急借了台ECMO

  3。
不管用何种方式生产,美琳的氧合状态现在都顶不住分娩或者手术这个过程。

  和死神抢时间

  4。
分娩后大量的体液回吸收到血管,肺泡水肿会进一步加重,产妇的氧合会更差。

  肚子里还有个小生命,能保住吗?当时已昏迷的傅林林,没能亲口问出这句话,但可以肯定的是,这是她最为关心的问题。

  5。 美琳在多日的治疗中,已经出现下肢深静脉血栓。

  郭丰摇了摇头,深感遗憾地回答,“超过28周的早产儿才可能活下来,但患者肚子里的宝宝才22周,母体缺氧太严重,宝宝根本不可能再熬6周”。

  6。
一个随时要准备生产的孕妇,很难很难决策ECMO(体外循环膜氧合)的使用,一旦全身抗凝,治疗会更加复杂。

  尽力保大人,成为医生和家属的共识。

  7。 高龄待产的美琳还有肝内胆汁淤积症。

  但时间已经不多了,动作必须快,因为患者脑部一旦缺氧,形成缺氧性脑病,智力受到严重影响,即便救回来,预后也非常糟糕。医疗团队决定,上ECMO(体外生命支持系统,是一种暂时代替心肺功能的体外人工心肺装置),让患者弹性极差、几乎没有功能的肺部得以休息和恢复,为下一步治疗争取时间和可能。

  这治疗的纠结程度,医生的脑子会乱码@¥%……&*&*()!&……

  然而,医院内几台ECMO已有重症患者正在使用,根本挪不出来。“我们医务科通过杭州市卫计委,联系到萧山人民医院,他们立即借给我们一台ECMO,当天傍晚一运到,就立刻用上去了。”郭丰回忆说。

  更加直白的判断是:即使不计代价地抢救、即使立刻使用ECMO、即使没有腹中这个孩子,美琳可以活下来的机会也不超过50%。

  得益于ECMO,傅林林的情况暂时没恶化下去。然而,第二天,肚子里的宝宝还是自然流产,没能保住。傅林林并不知道这个坏消息,因为她还在持续昏迷,肺部渗出并没有停止,体温也在38℃上下波动,各项指标起伏不定。

  “放弃孩子,全力保大人。”美琳转入ICU的时候,家属和产科已经已经达成大致的共识,如果放弃这个不到7个月的孩子,可能保全美琳的生命,美琳的丈夫和亲人们毫不犹豫地选择保大人,不管美琳自己表达出多么执意的坚持。

  3

  “先决策用不用ECMO。”

  在办公室被感染

  “再决策是不是马上就剖宫产的问题。”

  病情发展迅速

  方主任的临床思维最最快刀斩乱麻。直接把两个最纠结的问题摆到了前面。

  抗感染、抗休克、营养支持,医疗团队紧绷一根弦,身上插着六七根管子的傅林林,也在一天天熬着,尽力向好的方向发展。

  “呼吸机的条件还略有回旋的余地,ECMO没有必要立刻上,考虑到待产孕妇全身抗凝的风险,我的意见是尽量避免上ECMO。”我瞥一眼方主任。

  等到她有意识,已经是住进ICU的第8天。得知宝宝没保住,她陷入了伤心、焦虑之中,两次拔掉营养管,不配合治疗。

  最近的网络热文里频频提到ECMO,这个治疗在我们浙一监护室已经不是技术的难题,如果启动,可以在几十分钟内置管和运行。《流感下的北京中年》《广州,一场流感花掉几十万》,让民众对这个治疗的认识大为提高。刀无两面光,一个医生如果不懂得技术操作的风险和获益评估,再有用的武器握在手里,成功率也不会高。

  医疗团队理解,这是孕产妇流产后的自然心理反馈,他们请来精神卫生科医生,一起加入治疗。

  “同意,让呼吸治疗师再调整一下支持的方案,暂时不考虑ECMO。”纠结的一个关键问题瞬间就给方主任斩钉截铁地越过去了。ECMO的机器现在就在库房里,随时待命。

  考虑到患者心理状态,傅林林被转到ICU的单人间,母亲被破格允许进入ICU内24小时陪护。

  “保小孩子,就是要再维持至少2周,超过28周的早产儿可能活得下来。”我回答方主任的另外一个问题。我知道他的目光虽然是对着参与医疗讨论的各个科室的医生,问题却是抛给必须做出医疗决策的ICU高年资医生的。

  上ECMO的第20天,傅林林的“白肺”上多了几缕黑色,肺部功能好转,为了避免ECMO带来的感染等并发症,医疗团队为她撤下ECMO,转为气管切开,继续呼吸机辅通气。

  其实这种选择,未必会比眼下去做一次剖腹产手术更麻烦,只是产科医生惊讶的表情在那里等着我呢!再保2周?!可能吗?

  经过54天的持续斗争,本周三,傅林林被转到了普通病房。再过两三天,就能出院了,而肺部炎症的情况,预计还要两三个月,才能完全被吸收。

  “眼下剖腹产,孩子不能存活,母体需要经受一次手术打击,手术后氧合不一定能维持得住,而且刚刚手术结束,不能全身抗凝,不能ECMO。这是母子双亡的可能!
”我把另一个可能性也说出来。看到我们监护室大大小小医生团队的表情,我就知道,这个算式之后,大家会把票投在哪一边。

  昨天上午,一头短发、圆圆脸,还有双大眼睛的傅林林,对着钱报记者说,感觉自己做了场长达两个月的梦,抢救的惊险,以及家人的焦虑,都记不得,只记得这个梦的开头——

  ICU医生的关键性决策,最显示逻辑能力的强悍。

  我在杭州一家单位上班,两点一线,每天做财务报表、做预算。那段时间,办公室很多人得了流感,咳嗽声不断,天气冷,也没开窗。很快,自己就被感染了,头晕,脑涨,发热,因为怀了宝宝,没敢打针,就吃了几颗药,想熬一熬,然后就熬不住,晕倒了……

  “关键是,现在病人耐受不了剖宫产。”方主任说到重点上去,“那就维持到耐受得了的时候,再去手术,到那时候,小孩也可能保下来。”

  春季这些传染病孕妇要当心!

  2周后美琳的治疗如果顺利的话,她的肺部可能出现好转,肺泡的渗出开始吸收,呼吸机条件下降,到时候孩子的肺泡也开始成熟,母子双双存活的可能性似乎也有。那是一种美好的假设。

  为何傅林林患甲流,病情发展如此迅速,甚至要体外膜氧合(ECMO)?

  但是,2周,这是我最大的迟疑。“白肺”的孕妇,带着她的宝宝,在呼吸机接近顶峰的维持状态下双双保住2周,这中间有多少千难万险?任何决策都要考虑紧密相连的两个生命,不能顾此失彼,真是让每个医生都觉得倒吸一口冷气的困局!

  邵逸夫医院呼吸科副主任吴晓虹主任医师说,孕妇抵抗力较弱,本身就是高危人群,加上怀孕之后免疫系统及血流也有变化,情况很容易加重,出现各种并发症。

  医疗讨论的决策结果是:不上ECMO,继续调整呼吸机,把保胎继续下去。

  “今年冬春这一波甲流,我们连续接诊了十多位孕产妇甲流患者,其中一位怀孕28周,因本身有严重的甲亢,孩子保住了,但大人还是走掉了。”

  看着美琳的丈夫在疑惑、纠结、焦虑中备受折磨的脸,作为医生我却不能用坚定的语气再给他一点信心。多种可能性中间,我的信心又有多少呢?

  在很多人印象中,流感只是一场比较糟糕的感冒而已,尤其是孕产妇,本身用药、治疗上存在各种局限,就想着尽量熬一熬。其实,这是非常不正确的。

  “不是保大人还是保小孩,而是维持一段时间,既可以让产程略微安全一些,也可能保得住孩子。”

  吴晓红做了个比喻,如果把孕产妇比作一个堤坝,那么,流感就像是一场洪水,可能把堤坝冲垮,也会暴露出堤坝自身存在的问题。

  备受折磨的病情告知谈话,折磨医生也折磨家属,只有双方在信任中达成共识,高风险高花费的治疗才能在惊险万状中,安然进行。整个家庭的亲戚、朋友、同事、都万分关切。我很理解,窃窃私语和各抒己见会汇聚成一个舆论的能量团,不见得人人可以理解这其中的技术含量和苦心。

  提前预防、及时发现、尽早治疗,在医生指导下用药,成为她强调的观点,“防范流感,也要注意平时的生活习惯,不要让千里之堤溃于蚁穴。比如房间通风,少去人群聚集的公共场合,清淡饮食,保证充足的休息”。

  等美琳的肺部感染在机械通气的维护下翻过高峰。

责任编辑:张玉

  等不到7个月的宝宝再成熟哪怕一周,肺泡发育再成熟一点点。

关键字 :
流感傅林林孕妇

  等美琳的氧合状态可以耐受生产的过程。

我要反馈

  医疗没有“最完美”的决策,久历沙场的ICU医生都知道,等待时间变得无边无涯那样漫长。

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  肺部感染的状态,每天需要在WBC、CRP、PCT、血培养、痰培养中判断和决策。

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  边缘状态的氧合,每一刻都需要想想ECMO对她是不是必要,是不是马上就需要。

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  胎心的变化,时刻都要仔细关注,母亲的缺氧会关联到孩子的氧输送,脆弱的胎儿能不能经受住这场劫难,谁也不知道。但是一旦胎死腹中,母亲立刻也要经历劫难。

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  下肢的血栓,是另外一个幽灵般的存在,这样的孕妇能不能抗凝是一个无解的难题。

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  等来的,是好转的结局或者是一天天恶化的结果,谁也不知道。

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  也可能,一帆风顺的过程中,突然肺栓塞、大出血来个风云突变。

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Call”是每个医生生命的状态。心理永久保持一个“待命起跑”的姿态,等待任何时候都会来临的发令枪响。任何小小的问题,都可以打破这个暂时的静态,在任何时间突然进入一场“生死劫”。

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  有时候,我会注视着美琳隆起的腹部,注视着她永远意图摸向腹部的手。平静地调整呼吸机,监测呼吸力学指标;在没有情节,只有骨与肉的片子上,分析各种可能性。ICU的病床上,有生命中最无解的问题。

新浪扶翼

行业专区

  每天,方主任查房后的总结是:Hold住!

  气管插管的第8天,肺部感染刚刚出现一点控制和好转的趋势,两条生命刚刚踩进一条勉强及格的红线。

  胎心加快,不管有没有准备好,不管结局是什么,美琳需要马上接受剖宫产手术!发令枪在那一刻响了!

  紧急召集的短暂医疗讨论后,立刻进入战斗状态。

  由ICU医生全程陪同的剖宫产,16:40娩出宝宝,
Apgar评分7-8-8分/1-5-10分钟。羸弱的新生宝宝立刻送往省儿保医院监护。美琳送回ICU病房继续治疗。

  手术检验了我们最初的判断,现在这个时间点,产妇耐受住了手术,劫难过了最难的那一关!

  但是病程还远没有到达终点。

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  美琳的肺部CT,触目惊心肺部渗出还没有停止,到达病程的后半程还需要更多的时间。产程结束,更增加了产褥期管理、手术切口判断的难度。继续在天罗地网般繁复的判断中艰难前行。

  那天,我正在床边调整呼吸机参数,美琳忽然从镇静状态中醒来,开始躁动,扭动,摸空,身体凹起来。护士正要加快镇静剂的剂量,我意识到什么,抓住她的手,在她耳边说:“TA好,TA已经安全生出来了,现在在儿保医院。”

  美琳立刻停了下来,停顿了一下,瞬间全身放松,每一寸肌肉都松弛下来,进入完全镇静状态,就像一个完成了重任的人,筋疲力尽地放心熟睡而去。

  气管插管后第15天,美琳终于彻底脱离了呼吸机。从镇静剂的束缚下彻底清醒过来,她忘记了很多,15天的时间内,所有模糊的治疗记忆已经被药物彻底从她脑中清除掉,药物产生的“顺性遗忘”让她略显迟钝。

  “他好,他一切都好,在等你见他。”是最能让美琳安心的话,气管切开的美琳无力地躺在病床上,继续接受各种治疗。每逢她出现谵妄错乱的意识状态,对她说这句话,都可以让她平静下来,有时候会若有所思地摸摸肚子上的手术疤痕。

  千辛万苦的一个月,终于肺部炎症吸收;脱离呼吸机;产褥期稳定;全身状态良好;可以转出ICU了。丈夫涕泪交流地陪伴她,把还在保温箱内的新生宝宝的照片拿给她看。羸弱的宝宝一张脸仿佛只有梨子般大,纤细的手脚红通通,几乎是半透明的。但是不要紧,历经劫难的他很快会长大。

  “我们的运气真好。”方主任很轻松地说。

  当技术,心力,和体力的投入已经到达极致;当稳定而优秀的MDT团队用剑阵一样完美的配合抵挡复杂而汹涌的病情;

  我们没有用ECMO;也没有循常规的思路放弃这个来之不易的孩子。是!没错,无影无形的运气助美琳母子双双胜利达到了彼岸。

  我们重症医学的思想核心是:

  生命是一个奇迹,治疗要不断地往前;人是一个整体,团队是一个整体。

  每一个奇迹都在不断印证着这句话。

  后记

  本文病例是浙江大学附属第一医院方强主任团队创造的生命奇迹。孕产妇是重症流感最易中招的高危人群。

  本文作者殳儆的纪实小说《医述:重症监护室里的故事》讲述了2009年冬天接手的几个重症甲流孕产妇,经历虽然不同,但她们都经历了脚踩生死之船、鬼门关上走一遭的艰难历程,方强主任是《医述》中省会诊专家方主任的原型。

  网友评论

  @思一:为杭州的医生点赞,真棒!

  @两孩子的妈: My husband is Dr。 ICU, 我不许他劝任何家属放弃治疗,
期待生命有奇迹!

  @tara:这个宝宝是幸运的,有如此爱ta的母亲,碰到了如此棒的医疗团队。

  @一冷:感人至深!伟大的母亲,还有白衣天使们的敬业,激励人心!

  @深沉低调:又一次触动我的心,眼泪止不住,只要不放弃奇迹随时都会出现,当然这也离不开同行的天使,为你们感到骄傲、自豪

 

责任编辑:初晓慧

关键字 :
流感美琳呼吸机

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